温经汤治疗更年期综合征、不孕、痤疮、失眠等8个病例
中医书友会第1289期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：作者继承黄煌老师的学术观点，可谓把一个被黄老师称为“子宫发育促进剂”“卵巢功能衰弱的振奋剂”的温经汤用活了。文内8个医案，每案都有心得，小编读了很有收获，与各位同学习。（编辑/王超）
温经汤临床应用举隅
作者/毛科明
温经汤是张仲景《金匮要略》中一张治疗妇人病的经典方。原文主治“妇人年五十所，病下利数十日不止；暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”及“妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。现代临床常用于月经失调、痛经等妇科病的治疗。笔者广泛运用温经汤原方治疗各种妇人杂病疗效显著，现举数例与同道分享。
1.更年期综合征
陈某，女，49岁。初诊日期：2013年10月16日。
患者月经稀发伴烘热汗出1年余。来诊见体形中等，面色暗黄；査双小腿皮肤干燥如鳞，足跟皮肤龟裂；近1年来月经稀发，伴烘热汗出，手指关节酸痛。舌胖暗，脉沉。中医诊断：更年期综合征；辨证：冲任虚损；治法：温补冲任。方以温经汤治之。
处方：桂枝6g，肉桂3g，吴茱萸3g，川芎6g，当归10g，白芍10g，丹皮6g，生姜6g，姜半夏6g，麦冬20g，党参10g，炙甘草6g，阿胶12g，红枣20g。5剂。
水煎，1剂分2天服用。
二诊（10月30日）：月经按时来潮，烘热汗出消失，手指关节酸痛改善。继用前方10剂巩固。
心得:《素问•上古天真论》云：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”患者到了天癸将竭的年龄，出现月经不按时以行、烘热汗出等更年期症状。温经汤中桂、萸、姜温经散寒，芎、归、芍养血活血，参、草、半夏补中益气，阿胶、麦冬、丹皮养阴滋润。全方阴阳兼顾，温经养血，用于妇人冲任虚损之更年期症状常获佳效。
2.慢性胃炎
陈某，女，45岁。初诊日期：2014年11月18曰。
患者上腹胀半年余。来诊见体瘦面黄，上腹胀，伴失眠多梦，手足发冷；舌暗红，脉弱。11月4日査胃镜：胃角糜烂、十二指肠降部脂肪瘤。中医诊断：胃痞；辨证：气血亏耗；治法：补气养血。方以温经汤治之。
处方：桂枝6g，肉桂3g，吴茱萸3g，川芎6g，当归10g，白芍10g，丹皮6g，生姜6g，姜半夏6g，麦冬20g，党参10g，炙甘草6g，阿胶12g，红枣20g。5剂。
1剂分2天服用。
3.肠易激综合征
吴某，女，35岁。初诊日期：2014年11月28日。
患者腹痛腹泻1年余。来诊时体瘦面暗，身高159cm，体重43kg。去冬人流术以来出现腹痛腹泻，日解溏便3-4次，体重进行性下降。西医诊断为肠易激综合征，曾服用中西药物均疗效不佳。舌胖暗，脉细。
中医诊断：泄泻；辨证：阳虚泄泻；治法：温阳补虚。方予温经汤原方7剂。每天1剂，水煎服。
复诊（12月5日）：腹痛消失，大便正常。原方10剂，嘱1剂药2天服用以巩固。
心得：患者人流术后腹泻久治不愈，肌肉削瘦，气血渐衰，辨为阳虚泄泻。根据原文“妇人年五十所，病下利数十日不止”，可知温经汤能止利。此利为气血不足、阳气虚衰之虚寒利。应用时不必拘泥于年龄，临床上常以体质虚弱的中老年妇女多见，且用调理脾胃方无效者，用温经汤屡得佳效。
4.痤疮
张某，女，25岁。初诊日期：2013年12月3日。
患者面部痤疮2月余。来诊见体瘦，面色黄暗；面部散在暗红色丘疹型痤疮，且每次月经延后7〜15天，经来伴下腹痛、腰酸；舌淡嫩，脉弱。
中医诊断：痤疮；辨证：血虚、寒瘀互结；治法：养血散寒祛瘀。方予温经汤原方7剂。嘱1剂药分2天服用。
复诊（12月26日）：痤疮明显消退，此次行经仍下腹痛，且怕冷。原方合麻黄附子细辛汤7剂，未再复诊。
心得：患者痤疮色泽暗红，其人消瘦且血色不佳，伴有月经拖后、经期腹痛，辨为血虚与寒瘀互结，予温经汤温经散寒、养血祛瘀取效。适宜温经汤所治痤疮，其痘疹色泽多暗或淡，非焮红出脓者。因仍有行经腹痛，合用麻黄附子细辛汤加强扶阳之力。
5.不孕症
荣某，女，30岁。初诊日期：2012年12月21日。
患者未避孕2年未孕。来诊见体瘦面黄，双小腿皮肤干燥如鳞，足跟皮肤龟裂。4年前曾育一子，再婚后已备孕2年未孕。平素怕冷，易疲劳，脱发较多，月经量少。
中医诊断：不孕症；辨证：血虚寒凝；治法：养血温经祛瘀。方予温经汤制成膏方缓缓图治。服药2月，药未尽而经停怀孕。
按：患者备孕2年未孕，体瘦面黄，小腿皮肤干燥如鳞，脱发，月经量少皆为血虚胞寒之象。以温经汤制膏缓图，暖子宫冲任，养血祛瘀而收效。温经汤是一张古代的经典受孕方。黄煌教授把温经汤称为“子宫发育促进剂”“卵巢功能衰弱的振奋剂”。对于阳虚寒凝、气血虚弱的女子不孕症，用温经汤屡屡得效。
6.老年性阴道炎
吴某，女，60岁。初诊日期：2014年10月21日。
患者带下量多3月余。来诊见体形中等，面色黄暗。带下量多，颜色黄白夹杂。西医妇科诊断为老年性阴道炎，经治疗后未显效。此外伴下肢乏力。舌暗红，脉沉。
中医诊断：带下病；辨证：冲任不固；治法：调补冲任。方予温经汤原方5剂。嘱1剂药分2天服用。
复诊（11月4日）：带下明显减少，乏力感减轻。原方服至12月初，症状消失。
心得:《景岳全书》凡妇人淋带虽分微甚，而实为同类……总由命门不固。”患者带下病3月不愈，总由年老体衰，冲任不固，阳虚生寒所致。故用温经汤调补冲任、暖宫散寒得愈。张仲景用温经汤治疗妇人下利数十日不止，“下利”二字宜活看。“下利”也可视若“下血”“带下”“久汗”等等。举一反三，病名不同，其理一也！
7.失眠
毛某，女，54岁。初诊日期：2014年8月28日。
患者失眠4年余。来诊见其消瘦，面色苍白。4年前胆囊结石术后逐渐出现失眠加重。常伴中下腹部隐痛、夜眠腹胀、易腹泻。舌暗红苔薄，脉弦。
中医诊断：不寐；辨证：阳虚不寐；治法：养血温阳；方予温经汤原方5剂。1剂药分2天服用。
2015年1月5日患者因感冒来诊，询知当时服药后睡眠转佳，且腹痛消失，大便正常，未再复诊。
心得：患者胆囊切除术后失眠加重，其人消瘦，面色苍白，经常伴腹痛、腹胀、腹泻，此为脾胃阳虚，气机升降失常，且心血不足所致。温经汤补中益气温阳，对于无明显精神、心理疾病的虚弱型中老年女性，即传统认为心脾两虚、心血不足证型的失眠即可应用，甚或合酸枣仁汤其效更佳。
8.类风湿性关节炎
沈某，女，42岁。初诊日期：2014年3月20日。
患者因关节痛10年求诊。来诊见体瘦面黄，皮肤干燥。罹患类风湿性关节炎10年。因服用甲氨蝶呤、来氟米特出现肝损而停服，现泼尼松、美洛昔康、羟氯嗤维持治疗中。既往有甲状腺恶性肿瘤手术及卵巢囊肿手术史。刻诊：四肢大、小关节疼痛，手指关节晨僵；睡眠差；月经已3月未潮，时伴上腹痛；大便溏薄；舌暗尖瘀，脉沉细。
中医诊断：痹证；辨证：血虚寒凝；治法：温经养血散寒；方药：先后予桂枝芍药知母汤、小柴胡汤合当归芍药散、小柴胡合麻附辛芍甘汤、甘草附子汤等，服药近百剂收效不佳。最后予温经汤合麻黄附子细辛汤加鹿角胶，关节疼痛症状得以控制，月经基本正常。现患者仍在服药调理中。
心得：患者病情复杂，初始投多方未效。最后从患者的体质为切入点，改投温经汤。温经汤是一张大复方，内含半张桂枝茯苓丸、半张当归芍药散、半张当归四逆加吴萸生姜汤、半张胶艾汤、半张麦门冬汤。全方有扶正、补血、祛瘀、温经之功效，合麻黄附子细辛汤加鹿角胶增强温通除痹功效，终于取效。
小结：温经汤是一张妇人的圣方。与其说温经汤是一张治病的好方，不如说温经汤是一张调体的妙方。黄煌教授把适宜服用温经汤的人群总结为“温经汤体质”：羸痩，肌肉松、弛，腹壁薄而无力；口唇干燥而不红润，皮肤干枯发黄或暗，缺乏光泽，或潮红，或黄褐斑。有些患者的手掌、脚掌出现裂口，疼痛或发热感；指甲变薄变脆，缺乏光泽。还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒，毛发出现脱落、干枯、发黄，易于折断。温经汤能多靶点作用于下丘脑-垂体-卵巢性腺轴，并对下丘脑-垂体系的内分泌异常具有双向调节作用。
临床应用温经汤并非着眼于某个病，而是针对温经汤体质施方调理，从而扩大了温经汤的治疗范畴。
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